巨细胞病毒性肺炎的症状表现

巨细胞病毒 (CMV) 是一种普遍存在的机会致病的疱疹病毒。在新生儿和免疫功能低下者, 如白血病、恶性肿瘤、糖尿病、胶原性疾病、大面积烧伤、长期使用类固醇激素、肿瘤化疗尤其是移植和艾滋病者常发生CMV感染。CMV性肺炎的发病率与免疫抑制程度有关, 在肾移植的老年患者中发病率为14.5%, 在高度免疫抑制的恶性血液病接受同种骨髓移植者中, CMV性肺炎高达16%～32%, 病死率达90%。CMV性肺炎多发于肾移植手术后, 在1～2个月患者往往无自觉症状。2～6个月, 患者一旦发病, 从高烧及呼吸困难等常见症状发展为呼吸窘迫综合征的过程是十分迅速的。在CMV临床治疗中, 主要是以抗病毒配合抗生素使用, 近些年来, 免疫抑制和支持疗法的进一步推广也是有效的治疗手段。CMV在肾移植手术后被分为高发期发生和延迟性发生。

1 CMV性肺炎的病理表现

此病毒是通过包壳糖蛋白、结构蛋白和调节蛋白基因进一步诱发免疫反应。治疗时, 必须降低免疫药物的剂量。干扰素 (IFN) 和肿瘤坏死因子 (TNF) 释放, 黏附因子ICAM-1、LFA、VLA-4过度表达是疾病发展过程中失衡的细胞因子, 而这些因子在肾移植手术后所发生的巨噬细胞病毒型肺炎的发展阶段, 的确出现了被巨噬细胞病毒所改变的这样的失衡状态。所以, 调节失衡状态, 降低巨噬细胞病毒的毒性是治疗肾移植手术后巨噬细胞病毒型肺炎的一个重要治疗方向。间质性炎性变化是是否采取抗病毒治疗的分界线, 患者肾移植手术后, 如果出现高热现象, 必须进行CT扫描进行观察, 必须要在间质性炎性变化前加入抗病毒治疗, 此举可以为患者提高生存率, 争取治疗时间, 提高预后效果。

2 CMV性肺炎的危害

CMV性肺炎是人类疱疹DNA病毒影响组织器官肺的结果, 作为β属的病毒, CMV还可以对视网膜、肠道、肝、肾等组织器官进行感染, 临床上巨细胞病毒感染肺、视网膜, 肠道和肝肾的患者也往往比较多见。当患者具有和细菌性肺炎相似的上呼吸道症状 (咳嗽, 发热伴呼吸困难) 时, CMV性肺炎往往表现为高热伴白细胞数量降低, 实验室检查:CMV-PP65、CMV-IgG、CMV-IgM表现为阳性, CMV-DNA>104CPS/ml。除此之外, 更需要排除结核菌、卡氏肺囊虫、衣原体、支原体以及真菌和细菌的干扰。最后进行影像学检查判定。

3 CMV性肺炎的CT征象

CMV性肺炎在影像学上最有效的检查手段为CT平扫, 分辨率越高, 诊断效果越好。由于患者在CMV性肺炎的初发阶段并无明显表征, 也无特定的呼吸道症状, 免疫抑制剂的治疗效果也较差, 这就决定了高分辨率的CT平扫对于初期患者具有提前治疗和提高预后的效果, 对于降低患者的病死率具有极大的意义, 不仅节省了判定患者病情的时间, 也降低了患者的身体压力和经济压力。CMV性肺炎的影像学结果主要表现为双肺弥漫性病变, 即相应的密度影分布, 发展方向从下而上, 从外向内。在疾病早期, 高密度斑片索条样密度影会出现在双肺外侧, 双肺出现模糊不清。随着疾病的发展, 密度影会从中下部弥漫发展至肺门, 最终呈现全肺磨玻璃或网状密度影。但是由于患者病情和发展状况的不同, CT平扫的结果往往具有较大的特异性和变化性以及不确定性, 这要求在平扫的基础上需要行进一步的技术进步。

CT平扫除了作为患者早期疾病诊断的决定性依据, 连续动态性的CT平扫在临床上往往作为更加常见的检查手段。在肾移植手术后的2～6个月, 应当密切观察发热伴呼吸道症状的患者, 对其进行CT检查进行判断。根据相关临床观察, 磨玻璃样密度影是患者最为常见的CT检查结果。

在动态观测中, CMV主要需要与ARDS (肺急性呼吸窘迫综合征) 进行区别, 二者弥漫性肺实变CT结果十分类似, 但是后者变化更慢。

在一项研究中, 10例患者均为非AIDS免疫受损人群, 其中分布情况为磨玻璃样影60%, 网状影30%, 小叶中心性结节影或者实变影10%。此次研究索尼观察的巨细胞病毒性肺炎CT表现如下, 早期CMV主要变现为增粗和模糊的肺纹理改变, 继而发展成为片状或者斑块状密度影, 弥漫发展后呈现磨玻璃状甚至是棉团状改变, 且部分患者支气管周围也出现相应改变。相关研究结果表明, 获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 与非自身免疫性疾病 (AID) 受损患者同时有CMV时, CT图像十分不同, AIDS患者为低密度弥漫影, 而非AID受损患者则为磨玻璃肿块实变影。

4 CMV性肺炎相关并发症的鉴别

骨髓移植手术后不同阶段的免疫状况可以通过肺功能的情况进行预判, 主要是通过鉴别不同并发症。CMV性肺炎的胸部CT表现为弥漫或散在分布的磨玻璃影, 病灶内均可见散在小结节灶, 伴双侧胸膜或叶间胸膜增厚及纵隔肿大淋巴结, 可有斑片状实变影。

有学者认为应当将小结节影也增加为CMV性肺炎的主要影像学特征———主要为1～5 mm的小叶中心性结节, 这些结节的边缘都是模糊不清的。

CMV性肺炎与肺孢子虫肺炎进行鉴别, 二者多发于患者免疫抑制状态下, 都容易诱发其他感染, 同样也是机会性感染的主要代表, 除此之外, 临床表现和起病时间也是两者的共同点。肺孢子虫肺炎 (PCP) 确诊需痰检或支气管镜肺泡灌洗液 (BALF) 中找到肺孢子菌包囊 (PC) 阳性。CMV性肺炎需支气管镜肺泡灌洗液、血清及淋巴细胞中CMV-DNA滴度升高为诊断标准。CT图像上均存在磨玻璃影, 但其在肺部的进展范围不同, PCP是从肺门发展到全肺, 可伴有特异性的气胸征、马赛克征和气囊样变。而后者多由中下至上, 多伴有小结节影。

肾移植手术后21 d开始引起肺水肿、肺泡出血、药物毒性反应。真菌感染中的侵袭性曲菌病是其中最为常见的临床表现。2～6月易发CMV性肺炎和卡式病 (卡氏肺囊虫病) 。14周后最常见的是阻塞性细支气管炎和阻塞性细支气管炎并机化性肺炎 (BOOP) 。除此之外, 急慢性移植物抗宿主病也有可能会出现。磨玻璃密度影除了发生于CMV性肺炎, 还有卡氏病、毒性反应、真菌和肺出血等病症。

肺泡出血主要为咳血症表现, 真菌类疾病有标志性的“晕轮”状变化, 药物毒性除了明显药物史外, 还可发生网状变化。卡氏病主要为肺门周围弥漫性或马赛克样变, 细菌性肺炎有CMV少见的单发病灶。肺泡肺水肿的实样变影多呈现变化比较快的中心性弥漫性分布。CMV性肺炎出现结节样病灶时, 除以上病症外, 还要与GHVD进行辨别, 其中辨别BOOP和CMV主要在于14周, 前者多在14周后, 后者多在14周前。