哮喘用激素治疗需要注意什么

儿童支气管哮喘具有长期性、反复性、可逆性典型特点, 合理、及时的ICS治疗是哮喘缓解期改善预后的最主要方法。研究显示被调查患儿近3个月使用最多的ICS为BUD, 其次是FP和BDP。BUD是世界卫生组织 (WHO) 儿童基药目录中唯一推荐的抗哮喘ICS。当前, GINA及我国儿童支气哮喘指南仅推荐ICS作为哮喘控制首选药物, 未推荐其中具体药物, 尚有其他国际指南或共识对ICS的选择进一步推荐, 如美国PRACTALL共识推荐3～5岁儿童首选BUD、FP;儿童哮喘国际共识 (ICON) 推荐BUD等。在有效性方面, BUD作为儿科临床常用ICS之一, 具有较平衡的亲水性和亲脂性, 可在肺部能够快速起效;具有独特肺部酯化作用, 可保持持久抗炎作用, 维持长期规范化使用BUD可显著改善哮喘症状及肺功能, 降低哮喘再发风险。在安全性方面, BUD的皮质醇抑制程度明显低于FP, 长期用药对患儿最终身高无显著影响。另一方面, 研究调查还显示患儿及家长近3个月使用最多的吸入装置为雾化器, 其次为DPI (都保) 、pMDI (加储物罐) 、DPI (准纳器) 及pMDI (无储物罐) 。雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段, 具有起效迅速、全身不良反应少、疗效佳、无需患者刻意配合等诸多优势, 尤其适用于低龄儿童。

长期服用ICS可明显减少发作频率、降低发作严重程度, 是哮喘治疗的主要措施。但是, 长期规律用药的依从性较差是当前哮喘治疗不佳的最主要原因之一。一项针对儿童的研究显示, 在1～3个月内患儿哮喘用药依从性达86.9%, 4～6个月降低为65.0%, 7～12个月继续降为52.5%, 提示儿童哮喘用药依从性欠佳, 且随治疗时间增长而降低。研究通过MMAS-8依从性量表评估患儿及家长对于ICS的用药依从性, 结果显示依从性较差, 与相关研究基本一致, 提示患儿及家长对ICS的用药依从性不容乐观。进一步调研其可能的影响因素, 结果表明影响患儿用药依从性最主要的因素是担心长期用药不良反应, 此外病情好转后停药、各种原因引起的漏用、孩子治疗不配合、吸入装置复杂、用药后无效、用药方案复杂等原因也会影响ICS的用药依从性, 提示儿科医师和药师需进一步加强哮喘及ICS宣传教育工作, 以尽量消除患儿家长对激素副作用的恐惧心理, 增强治疗信心。此外, 对于吸入装置的掌握程度也直接影响用药依从性。研究发现哮喘患儿对DPI (都保) 正确使用的掌握程度最好, 其次是pMDI (加储物罐) 、pMDI (无储物罐) 和DPI (准纳器) , 但平均得分均在8分左右;另一方面, 家长自述多数医生或药师仅指导1次如何使用吸入设备, 仍有4.44%的家长或患儿从未被医师和药师指导, 提示对于哮喘吸入技术的指导和培训工作尚存欠缺。因此, 医师和药师还应继续加强诊疗管理, 反复强化吸入技术的使用培训, 提高患儿及家长对吸入设备的掌握能力。

患儿家长对哮喘知识或ICS的掌握程度以及对医师或药师的信任程度均能影响用药依从性。研究显示, 大部分家长对儿童哮喘或ICS相关知识掌握程度为“了解一点”, 而超过80%的家长表示对医生和药师完全信任或比较信任, 提示医师、药师及护师的哮喘用药指导作为主要途径之一, 具有较高的信任度和认可度。尤其是儿童群体用药的特殊性更对儿科临床药师的药学服务能力提出了更高要求。在实际临床工作中, 一方面应从多维度持续拓展药物服务宽度, 比如建立用药咨询中心, 讲解哮喘个体化用药方案, 包括每种药物使用剂量、频次、疗程、时机等;进行吸入装置用法指导, 采用模型与实际操作相结合的方式进行示范, 尤其应强调关键步骤的操作方法;从多角度加强患者教育, 包括:对哮喘的认识 (病因、发病机制、主要诱发因素等) 、对ICS等药物的认识 (主要药物及常见注意事项等) 、对哮喘患儿的监督 (哮喘日记等) 及相关生活指导 (日常饮食、生活方式等) 等;加强宣传推广, 包括提高医护人员对哮喘药学服务的知晓与认可, 以及提升哮喘患儿及家长的关注度和接受度。另一方面, 还应着重提高哮喘药学服务深度, 如建立个体化用药指导与方案, 开展长期随访行动, 探索标准化、制度化的哮喘药物服务新模式, 并做好本区域内哮喘药学服务的引领、辐射及推广工作。

综上, 今后应加大儿科临床专科药师培训力度, 使其在哮喘的防治工作中担任重要角色, 通过多种途径围绕常用哮喘知识、吸入药物、吸入装置使用等方面不断深化哮喘控制宣传、教育和培训工作, 提高哮喘患儿长期用药依从性。