运动型哮喘怎么治疗

运动性哮喘全称为运动诱发性哮喘 (exercise-induced asthma, EIA) , 在一些其它文献中所提到的运动诱发性支气管痉挛 (exercise-induced bronchoconstriction, EIB) 指的也是运动性哮喘。它的特点是剧烈运动后出现急性气道痉挛并伴有气道阻力增高的相关临床表现及实验室检查的变化, 并且上述改变可在休息后自行缓解。EIA是一种发病率较高的疾病, 它在任何年龄阶段皆可发病, 青少年多于成年人, 女性多于男性, 在一些特殊人群中发病率较普通人群更高 (如奥林匹克运动员)。尽管不同的流行病学研究的结果有所不同, 但是研究显示大部分哮喘患者患都有不同程度的EIA, 而在普通人群中, EIA的发病率为6%~13%。

1.非药物治疗

①热身运动:如之前所提及, 运动性哮喘具有不应性的特点, 半数的EIA患者在第一次运动结束后的4小时内重复同样强度的第二次运动会产生不应期。由此我们容易想到, 运动前进行适当强度的热身活动或许有助于减轻运动过程中的气道痉挛。目前一般认为热身运动的程度达到最大运动负荷的80%-90%且时间不低于10分钟, 即可以有效地减轻EIA发作。有研究显示, 运动前热身运动联合β2受体激动剂的使用可以显著扩张支气管, 且提供了比单一方式更大的保护效应。

②运动条件的选择:EIA的发生及发作的强度与运动中吸入空气的温度与湿度有关。寒冷、干燥的气候是诱发运动性哮喘最重要的因素, 故选择适当的场所及运动项目尤为重要。对于易感患者在寒冷的冬季进行锻炼一般不推荐室外运动, 室内运动时亦应选择温暖、潮湿的环境如游泳馆等。运动的选择则应避免引起运动性哮喘可能性较大的运动, 如自行车、跑步等;一般来说, 温暖、潮湿的环境下进行的运动, 如游泳、举重等则较少出现运动性哮喘。同时, 在进行运动的过程中应做好防护保暖措施, 并养成正确的运动方法, 尽量经鼻进行呼吸。

③体能训练与饮食治疗有研究表明长期适量的体育运动能提高哮喘患者的运动耐量, 改善肺功能, 减轻EIA发作。一项META分析显示, 在运动前给予维生素C可使得运动后FEV1下降程度降低8.4%, 因此, 对于临床有运动相关的呼吸道症状的患者, 维生素C不失为一种安全且廉价的治疗手段。此外, 鱼油的摄入与低盐饮食被认为对运动性哮喘有一定保护作用。

2.药物治疗

①β2受体激动剂:短效β2受体激动剂是目前治疗和预防EIA的首选, 是被国际奥委会许可的EIA治疗药物。它的机制主要通过提高气道平滑肌细胞内的c AMP, 降低细胞内Ca+含量, 从而引起支气管舒张。短效β2受体激动剂 (如沙丁胺醇气雾剂, 每次200μg, 特布他林气雾剂, 每次250~500μg) 通常于吸入后5-20分钟开始发挥保护效应, 持续时间可达2-4小时, 但临床上常推荐在运动前30分钟至1小时内用药。对于需要每日使用短效β2受体激动剂的EIB患者, 可加用长效β2受体激动剂 (如福莫特罗) , 通常于用药后15-30分钟起效, 持续6-12小时。使用长效制剂应警惕骨骼肌震颤, 低血钾, 心律失常等不良反应的发生。规律使用或每日吸入β2受体激动剂常常会导致药物耐受, 表现为用药后对EIB的保护作用减低及运动后恢复时间的延长, 其机制可能是肥大细胞及平滑肌细胞上的β2受体下调所致。有研究表明, 每周使用长效β2受体激动剂3次, 可有效的降低药物耐受的发生, 长效β2受体激动剂作为单药使用时, 应当以上述给药频率用药。

②白三烯调节剂:白三烯是哮喘发生中一种重要的炎症介质, 它的作用已被广泛研究。白三烯主要通过引起支气管平滑肌痉挛、微血管通透性增加以及趋化炎症细胞从而导致气道阻塞和促进炎症反应。目前临床上已经将白三烯合成抑制剂及受体阻断剂应用于哮喘患者, 它对于冷空气哮喘、阿司匹林哮喘、运动性哮喘及致敏原所致哮喘均有良好疗效。国内常用药物是孟鲁司特, 建议于运动前2-3小时口服, 每次20-40mg, 可提供8小时左右保护, 但个体对药物的敏感性极大的影响治疗效果, 故应当根据临床实际调整用药方式。

③色甘酸钠:由于肥大细胞脱颗粒释放炎症介质是渗透理论的关键构成, 因此色甘酸钠作为一种肥大细胞膜稳定剂, 适用于单用β2受体激动药无法有效控制发作或应用β2受体激动剂出现较大副作用者, 色甘酸钠也可同β2受体激动剂联合应用以增加疗效。它是治疗EIA的次选药物, 其优点在于不增加心率, 同时可以预防迟发相支气管收缩反应。

④糖皮质激素:尽管糖皮质激素是普通哮喘的常规应用药物, 但对于单纯EIA, 除非患者使用β2受体激动剂、白三烯调节剂等药物无效或为中重度EIA, 否则不考虑使用。它的作用机制与治疗普通哮喘相似, 以对抗气道炎症、降低气道反应性及减少渗出为主。一般常使用吸入类制剂, 由于糖皮质激素的即刻预防作用差, 需2-4周才能达到最大保护效应, 故因长期规律使用, 以期达到控制EIA的目的。对于按需使用短效β2受体激动剂后仍然有持续症状以及每天都有用药需求的患者, 目前推荐每日使用吸入类糖皮质激素。

⑤其他:除了上述常用药物以外, 其它可应用于EIA治疗的药物还包括抗组胺类药物药、茶碱类药物、钙离子拮抗剂、胆碱能受体拮抗剂、速尿等, 它们都对EIA有一定的治疗作用, 但由于受制于治疗效果不佳或副作用过大等因素, 尚未被纳入一线治疗药物。除此以外, 也有研究者应用吸入PGE2、肝素、透明质酸气雾剂等治疗EIA, 它们都有一定疗效, 但尚限于实验阶段, 需要进一步临床实验以验证其疗效及安全性。